Mózg to czas

Mózg to czasSkrócenie czasu od przekroczenia przez chorego z udarem mózgu drzwi szpitala do wdrożenia leczenia trombolitycznego przeciętnie do ok. 30 minut to wielkie osiągnięcie zespołu Regionalnego Centrum Profilaktyki i Leczenia Udarów Mózgu Szpitala im. M. Kopernika w Łodzi.

Między innymi dzięki temu centrum zostało docenione przez Europejską Organizację Udaru Mózgu Angels, która pod koniec grudnia 2018 r. przyznała mu światowe wyróżnienie – Diamentowy Statut ESO ANGELS, stając się jednym z 17 na świecie, które mogą pochwalić się przestrzeganiem najwyższych standardów opieki nad chorymi udarowymi.

O drodze do sukcesu z dr n. med. Bożeną Adamkiewicz, kierownikiem RCPiLUM i konsultantem wojewódzkim ds. neurologii, rozmawia Bogumiła Kempińska-Mirosławska.

Pani doktor, jak to się stało, że otrzymaliście to prestiżowe wyróżnienie?

Przede wszystkim skoro była możliwość, by się o nie ubiegać, to biorąc pod uwagę fakt, że mamy wieloletnie doświadczenie w leczeniu udarów, postanowiliśmy poddać się ocenie i to od razu tej najwyższej. Ale ja, jako konsultant, zachęcam też wszystkie inne oddziały udarowe do startowania do ewaluacji jakości leczenia udarów w ramach SEO Angels. Można tu uzyskać wpis do rejestru środków, które stawiają sobie za cel wysoką jakość opieki nad pacjentem z udarem. Można też uzyskać status złoty, platynowy i najwyższy – diamentowy, który wiąże się z tym, że trzeba spełnić bardzo restrykcyjne wymagania, które de facto wchodzą w standard opieki nad pacjentem. I po naszych doświadczeniach wiem, że warto to zrobić.

Co byłe najtrudniejsze na tej drodze do wyróżnienia?

Tam, gdzie pracuje się z zespołem ludzi, najtrudniejsze jest przekonanie do swojej wizji i swoich zamierzeń. Mnie to się udało i to nie w sposób jakiś karkołomnie trudny. Wystarczyły rozmowy i wytłumaczenie, dlaczego chcemy skrócić czas i dlaczego chcemy jak najlepiej leczyć. Co ciekawe, na początku wydawało nam się, że leczymy bardzo dobrze, więc jakież było nasze zaskoczenie, gdy po dokonanej przez nas analizie przypadków i samoocenie okazało się, że możemy jeszcze wiele poprawić na poszczególnych etapach opieki wielodyscyplinarnej, a szczególnie tam, gdzie ten czas liczy się najbardziej, np. na etapie postępowania przedszpitalnego czy w izbie przyjęć.

Właśnie, powiedzmy o tym kluczowym czynniku w leczeniu udarów – czasie, bo jak Pani słusznie mówi – mózg to czas. Co zrobiliście, by osiągnąć tak spektakularne skrócenie czasu do podania leku trombolitycznego?

Jak wspomniałam, przeprowadziłam najpierw analizę przypadków, a następnie wiele rozmów. Były rozmowy z ratownikami, którzy jeżdżą do chorych z podejrzeniem udaru; z technikami radiologicznymi, by tak zorganizować pracę, byśmy mogli lek trombolityczny podać już w pracowni rtg; z pielęgniarkami, by mogły opuścić oddział i z torbą udarową zejść do chorego do IP. I muszę przyznać, że nie spotkałam się z jakimś szczególnym oporem ze strony personelu, ale raczej ze zrozumieniem i chęcią współpracy. To skrócenie czasu „od drzwi” do włączenia leczenia udało się także dzięki skróceniu czasu oczekiwania na badania laboratoryjne. Teraz w izbie wykonujemy szybkie testy paskowe na oznaczenie INR i glukozy i jest to wystarczające oraz zgodne z najnowszymi zaleceniami, by badań wykonywać na tym etapie jak najmniej. Były też rozmowy z neurologami, którzy zostali wyszkoleni, by mogli oceniać wyniki badań CT i np. wykluczyć te stany, które są bezwzględnym przeciwwskazaniem do podania aktylizy, jak udar krwotoczny.

Ale to nie wszystkie zmiany, jakich dokonaliście w opiece na chorym udarowym, by poprawić wyniki leczenia?

Nie. Do tego wszystkiego wprowadziliśmy też zmiany organizacyjne, jak utworzenie wielodyscyplinarnego zespołu i wyodrębnienie naszego ośrodka z odrębną apteczką, liczeniem kosztów, odrębnym zespołem pielęgniarskim, odrębnym zespołem rehabilitacji, neurologopedami, z psychologiem. Ma to ogromne znaczenie, gdyż opieka nad chorym udarowym jest opieką wielospecjalistyczną. Każdy z profesjonalistów angażuje się w nią w zakresie własnych kompetencji, a jednocześnie musi być między nami wymiana informacji i rozmowa na temat pacjenta. Mamy więc wspólne odprawy z omawianiem poszczególnych przypadków i problemów, jakie mają chorzy z udarem, a one są niezwykle różnorodne np. pielęgnacyjne, komunikacyjne, medyczne. Określamy też cel, jaki chcemy osiągnąć u każdego pacjenta. Planujemy też kompleksową rehabilitację, w której niezwykle ważne jest jak najszybsze uruchamianie pacjenta z łóżka, bo już drugiego dnia. Dbamy też o profilaktykę wtórną. I co ważne, wiele z tych działań można było wdrożyć bezkosztowo.

Jak więc, przeciętnie, wygląda ścieżka chorego od drzwi szpitala do oddziału?

O tym, że jedzie do nas pacjent z udarem jesteśmy powiadamiani już przez zespół ratownictwa. W izbie następuje rejestracja chorego w systemie, następnie lekarz przeprowadza wywiad i badanie neurologiczne, są robione testy paskowe i badanie CT – chorzy z udarem mają priorytet, mogą ich wyprzedzić tylko chorzy z urazami wielonarządowymi. I to już wystarczy, by podjąć decyzję o włączeniu leczenia trombolitycznego, a jak wspomniałam, lek podajemy już w pracowni rtg i pacjent na spokojnie wjeżdża na oddział. Oczywiście są też przypadki na tyle skomplikowane, że trzeba wykonać pełen panel badań, czy zebrać dodatkowy wywiad, i wtedy to oczywiście robimy, co już wydłuża czas. Zawsze jednak musimy pamiętać o tym oknie czasowym, które od momentu zachorowania do podania leczenia trombolitycznego nie powinno przekroczyć 4,5 godziny.

Czy to oznacza, że pacjenci po tym czasie nie mają szans na skuteczne leczenie?

W pojedynczych przypadkach zdarza się, że nawet po tym czasie podajemy lek trombolityczny, ale to są wyjątki, choć warto wspomnieć, że naszym celem jest zawsze szukanie wskazań. Z trombolizy rezygnujemy wtedy, gdy są bezwzględne przeciwwskazania, natomiast przeciwwskazania względne rozpatrujemy wobec całokształtu ryzyka i korzyści dla pacjenta. Jeśli te ostatnie przeważają, podajmy lek.

Co, poza udarem, może wpływać na decyzję o leczeniu trombolitycznym?

Oczywiście choroby współwystępujące. Np. choroba nowotworowa nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do takiego leczenia, chyba, że ocenimy, iż może dojść np. do ukrwotocznienia guza czy przerzutu itd. Zdarza się też, ale na szczęście są to pojedyncze przypadki, że chory, choć kwalifikuje się do trombolizy, wyraża sprzeciw wobec takiego leczenia i my to musimy uszanować. I jeszcze jedno, kiedyś wiek był przeciwwskazaniem do leczenia trombolitycznego, teraz nie, bo ważniejsze jest to, w jakim stanie biologicznym, a nie metrykalnym, jest chory i w jakim był przed wystąpieniem udaru.

Jak często zdarzają się powikłania po leczeniu trombolitycznym? Bo często tego boją się pacjenci.

Powikłania zawsze mogą się zdarzyć. My, na ok. 160-170 przypadków trombolizy rocznie, mamy ich kilka procent. Może to być ukrwotocznienie ogniska udarowego, ale do tego może też dojść bez leczenia trombolitycznego; może to być krwawienie z dróg moczowych, z drzewa oskrzelowego, mogą też pojawić się siniaki podskórne. Trzeba jednak pamiętać, że nie każde powikłanie jest istotne kliniczne czy zagrażające życiu. Na szczęście zgony w wyniku powikłań zdarzają się nam niezwykle rzadko, ok. 2-3 w ciągu roku. Ale jeszcze raz podkreślę, w kalifikacji do leczenia skupiamy się na wskazaniach, bo dobrze wiemy, że dziś leczenie trombolityczne jest niekwestionowaną metodą i, jak na razie, nie ma lepszej.

A jakie jest postępowanie w przypadku udaru z zamknięciem dużego naczynia?

Jeśli okaże się, że chory ma udar z zamknięciem dużego naczynia, to możliwa jest trombektomia mechaniczna, którą od kilku lat wykonujemy, choć nie dostajemy na to finansowania.  Co ważne, trombektomia mechaniczna może być zastosowana także u chorych, u których podano lek trombolityczny i nie uzyskano poprawy, bo np. skrzeplina była właśnie w dużym naczyniu. Mamy aż czterech świetnie przeszkolonych radiologów interwencyjnych, którzy wykonują zabiegi trombektomii mechanicznej, co jest wyjątkową sytuacją w skali Polski, a efekty tych zabiegów są naprawdę spektakularne.

Przyznam, że jako lekarza, bardzo zainteresowała mnie kwestia oceny ryzyka wystąpienia powikłań, które nie tyle wynikają z leczenia, co z samego udaru, np. zachłystowe zapalenie płuc, w przebiegu zaburzeń połykania. Wiem, że wykonujecie bardzo prosty test.

Tak, chodzi o tzw. test przesiewowy połykania. Jako obowiązujący został wpisany do wytycznych w 2012 r., ale wciąż zbyt mało się o tym mówi. Test ten, najlepiej jak jest wykonany z pokarmami o różnej konsystencji i wodą, powinno się robić już w dniu przyjęcia chorego na oddział. Dlaczego? Gdyż jego wynik może zadecydować, w jaki sposób będziemy podawać leki, np. czy będą to tabletki, czy należy je rozkruszyć, a może jednak powinny być podawane leki dożylnie z względu na duże ryzyko zachłyśnięcia się pacjenta. Wynik testu decyduje też, w jaki sposób pacjent powinien być karmiony, na co zwracać szczególną ostrożność. Test ten wykonuje przeszkolona pielęgniarka i co ważne, ma on szersze zastosowanie niż tylko u chorych udarowych. Bo zaburzenia połykania występują także w innych chorobach i u chorych leczonych na innych oddziałach, np. internistycznych, rehabilitacyjnych, geriatrycznych itd. My chętnie szkolimy pielęgniarki w tym zakresie także z innych szpitali i oddziałów.

A jak wygląda sprawa leczenia trombolitycznego i dostępu do trombektomii mechanicznej w województwie łódzkim?

Jest 11 oddziałów udarowych, w tym pięć w Łodzi, które prowadzą kompleksowe leczenie udarów, w tym stosują leczenie trombolityczne. W tej grupie jest też oddział w Piotrkowie Trybunalskim, który takie leczenie prowadzi od niedawna. Ma też powstać ośrodek w Tomaszowie Mazowieckim, co jest ważne, gdyż dzięki temu poprawi się dostępność dla chorych we wschodniej części województwa. W zasadzie każdy oddział neurologiczny, na którym leczy się udary, po spełnieniu standardów i wytycznych powinien stosować takie leczenie. Jeśli natomiast chodzi o trombektomię mechaniczną, to w województwie jest tylko nasz ośrodek, w którym kwalifikujemy pacjentów od 2012 r. Tylko w ubiegłym roku wykonaliśmy 30 trombektomii, to jest bardzo dużo, biorąc pod uwagę fakt, że nie mamy na to dodatkowego finansowania. Oczywiście zabiegamy o nie, minister zdrowia złożył obietnicę, że kolejne ośrodki w Polsce będą wpisywane do programu pilotażowego, więc mamy nadzieję, że finansowanie będzie.

Co można jeszcze zrobić na etapie przedszpitalnym, by poprawić efektywność leczenia udarów?

Jak wspomniałam, mózg to czas, i chodzi też o ten czas od wystąpienia pierwszych objaw udaru do momentu trafienia pacjenta do szpitala. W tym zakresie potrzebna jest edukacja społeczeństwa, by ludzie wiedzieli, jakie objawy mogą świadczyć o udarze, co mają wówczas zrobić, do kogo zadzwonić, co powiedzieć. Potrzebna jest, i to się już dzieje, ciągła edukacja dyspozytorów medycznych, którzy przyjmują zgłoszenia na pogotowiu i ciągła edukacja zespołów ratownictwa medycznego, bo od ich wiedzy zależy często jak szybko chory trafi do właściwego szpitala. Tu fantastycznie sprawdził się całodobowy telefon udarowy, z którego korzystają ratownicy, wykonując tzw. prenotyfikację i informując, że jadą z chorym z podejrzeniem udaru, a tym samym do potencjalnej trombolizy. Jednym słowem: wiedza, współpraca, jakość – to jest to, co zwiększa szansę chorych z udarem na powrót do normalnego, aktywnego życia, a o to przecież chodzi.

Bardzo dziękuję za rozmowę.

Wywiad ukazał się w styczniowym numerze “Panaceum”.

Dodaj komentarz